1. Jednostki opieki paliatywnej w województwie

Narodowy Fundusz Zdrowia zwrócił się do Konsultanta Wojewódzkiego o wydanie rekomendacji ośrodkom ubiegającym się o uzyskanie kontraktów na usługi w zakresie medycyny paliatywnej oraz deklarację dalszej współpracy. Chociaż nie było możliwe sporządzenie listy rankingowej i ocena wszystkich ośrodków - tak jak postulował to NFZ - to jednak tego typu współpraca będzie możliwa w przyszłości (oczywiście jeśli przybierze charakter ciągły).

 

W roku 2004 przekazałem swoje rekomendacje oparte przede wszystkim na wiedzy pochodzącej z lat ubiegłych jak i bieżących, codziennych kontaktach z poszczególnymi placówkami.

2. Ocena stopnia przygotowania kadrowego

• Obecnie otwartą specjalizację ma 12 lekarzy i zajęte są wszystkie miejsca specjalizacyjne jakimi dysponuje województwo mazowieckie.

3. Ocena dostępności szkoleń, kursów i konferencji

• Zjawiska negatywne: Brak ośrodka uprawnionego (akredytacja) do prowadzenia specjalizacji w dziedzinie opieki paliatywnej dla pielęgniarek. Problem specjalizacji pielęgniarek w zakresie opieki paliatywnej pozostaje dalej nierozwiązany. Żaden z ośrodków nie posiada takiej akredytacji. Kilka pielęgniarek specjalizuje się na terenie innych województw. Obecnie, brak specjalistek nie wpływa negatywnie na poziom świadczeń. Można jednak przewidywać, że w przyszłości będzie czynnikiem ograniczającym możliwość rozszerzania uprwanień pielęgniarskich, szczególnie w opiece domowej.

Apeluję do Mazowieckiego Centrum Zdrowia Publicznego o pomoc z zorganizowaniu ośrodków szkolących.

4.Ocena zabezpieczenia świadczeń przez NFZ:

W ROKU 2005 Naczelnik Wydziału Świadczeń Społecznych Mazowieckiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia zwrócił się z pytaniem o wskaźniki określające zapotrzebowanie na opiekę paliatywną. Kontraktując kolejne świadczenia zauważył, że na terenie województwa istnieją obszary gdzie dotychczas stosowane kryteria ilościowe są znacznie przekroczone, podczas gdy na innych obszarach nie są jeszcze spełnione. Zastanawiający wydał się fakt, że najwięcej wystąpień o utworzenie nowych miejsc opieki pochodzi właśnie z obszarów gdzie i tak jest ich najwięcej. Powstało pytanie czy wskaźniki nie przystają do rzeczywistości czy też zapotrzebowanie kreowane jest ponad miarę (np. niewłaściwa kwalifikacja chorych).

 

Chociaż nie udzieliłem konkretnej odpowiedzi, mam przekonanie, że zasygnalizowany problem jest ważny i powinien zostać wyjaśniony. Na pewno opieka paliatywna bywa nadużywana jako sposób zarabiania pieniędzy, na pewno istnieją obszary gdzie opieka paliatywna nie istnieje lub jest niedostateczna. Uważam jednak, że dla dokonania odpowiednich ocen konieczne jest ustalenie planów rozwoju opieki paliatywnej na terenie województwa.

5. Udział Konsultanta w opracowaniach planistycznych i ciałach doradczych

• Jako Konsultant Wojewódzki brałem udział w spotkaniu podsumowującym akcję "Hospicjum to też życie" w hospicjum w Nowym Mieście k/Płońska i przy tej okazji mogłem ponownie przyjrzeć się pracy tamtejszego hospicjum. Trzeba podkreślić wzorcową współpracę hospicjum z lokalną społecznością i lokalnymi "elitami".

• Na terenie Centrum Onkologii w Warszawie, w Zakładzie Medycyny Paliatywnej rozpoczął funkcjonowanie punkt informacyjny dla chorych i ich rodzin. Punkt informacyjny jest częścią Zespołu Wsparcia w zakresie opieki paliatywnej. Drogą telefoniczną lub osobiście można uzyskać informacje o ośrodkach opieki paliatywnej na Mazowszu i w całym kraju, sposobie udzielania pomocy, wypożyczalniach sprzętu rehabilitacyjnego itp. Pierwszy rok działalności ośrodka wykazał ogromne zaniedbania w przekazywaniu podstawowych informacji chorym i ich rodzinom szczególnie w chwili wypisu ze szpitala.

6. Ocena praktycznych możliwości wykonywania obowiązków Konsultanta

Na polecenie Dyrektora Mazowieckiego Centrum Zdrowia Publicznego przeprowadziłem dwie kontrole w ośrodkach opieki paliatywnej:

1. Hospicjum Stacjonarnym NZOZ Caritas Diecezji Płockiej ul. Stare Miasto 2, w Pułtusku. Kontrola wykazała, że hospicjum prawidłowo spełnia swoją funkcję tak pod względem dostępności jak i jakości świadczeń zdrowotnych.

2. Hospicjum Stacjonarnym Zespołu Niepublicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Caritas Archidiecezji Warszawskiej przy ul. Krakowskie Przedmieście 62, 00 – 322 Warszawa.

Podsumowanie opinii, którą wydałem po kontroli było następujące:

• Działalność Hospicjum Stacjonarnego Zespołu Niepublicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej Caritas Archidiecezji Warszawskiej przy ul. Krakowskie Przedmieście 62 w Warszawie powinna być uznawana za niezwykle pożyteczną. Hospicjum jest jednym z trzech ośrodków na terenie Warszawy prowadzącym taką, wyspecjalizowaną działalność. Hospicjum posiada bardzo dobrą bazę lokalową i w dostatecznym stopniu jest wyposażone w potrzebny sprzęt. Jakość opieki odpowiada zakładanym standardom jednak utrzymywana jest przy nadmiernym obciążeniu personelu fachowego. Nadmierne obciążenia wynikają przede wszystkim z niedoborów ilościowych. Brakuje co najmniej 1 lekarza i 4 pielęgniarek zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu.

• We wrześniu 2005 ponownie, zwróciłem się do Dyrektora Hospicjum z pytaniem o stan zatrudnienia lekarzy i pielęgniarek. Uzyskałem odpowiedź, z której mogę wnioskować, że nic się nie zmieniło, a Dyrektor nie rozumie moich uwag.

Wydaje się, że przykład tego hospicjum powinien skłonić do szerszej dyskusji dotyczącej systemu pracy personelu fachowego ośrodków opieki paliatywnej. Ta niezwykle wyczerpująca emocjonalnie praca powinna wymagać szczególnej ochrony. Lekarze nie powinni pracować samotnie. Muszą mieć możliwość zespołowego podejmowania decyzji i konsultacji w sprawach medycznych jak i etycznych. Spełnienie przez ośrodek formalnych wymagań etatowych stawianych przez NFZ dotyczących zatrudnienia może ale nie musi gwarantować pracy w zespole.

 

Zwróciłem się do Wojewody o:

• zainicjowanie dyskusji zmierzającej do opracowania, a następnie

• wprowadzania zasad zapobiegania tzw. "zespołowi wypalenia zawodowego" wśród pracowników służby zdrowia na terenie naszego województwa.

Proponuję by dyskusję rozpocząć od problemów spotykanych w opiece paliatywnej, geriatrii, onkologii i intensywnej terapii i medycynie ratunkowej.

Sprawy wymagające rozwiązania

 

Podobnie jak w latach ubiegłych, rozwiązania wymagają:

• Sprawa ujednolicenia zasad rejestrowania jednostek medycyny paliatywnej i kontraktowania ich usług w oparciu o ścisłe kryteria stawiane jednostkom tego typu i opiniowanie przez konsultanta wojewódzkiego (jako wymóg obligatoryjny).

• Opracowanie/uzgodnienie wojewódzkiego planu rozwoju opieki paliatywnej ze szczególnym uwzględnieniem problemu likwidacji „białych plam” w tym zakresie.

• Zorganizowanie ośrodka prowadzącego specjalizację pielęgniarek

7. Ogólna ocena sytuacji opieki paliatywnej w województwie.

Obecnie na terenie województwa mazowieckiego 71% powiatów posiada różne formy opieki paliatywnej. W porównaniu z innymi województwami stawia to Mazowsze na piątym miejscu pod względem ilościowym. Po raz pierwszy zmalały nakłady na opiekę paliatywną z 4,18 PLN w roku 2004 do 4,04 PLN na mieszkańca województwa (według szacunków Konsultanta Krajowego, kwota taka powinna w Polsce wynosić 9, 10 – 11, 30 PLN/mieszkańca). Pomimo tak niskich nakładów obserwuje się dalszy, systematyczny rozwój tej nowej dziedziny w ochronie zdrowia.

Rok 2005 na terenie Mazowsza w odniesieniu do medycyny paliatywnej można określić jako rok stabilizacji choć można było obserwować rosnące oczekiwania chorych w stosunku do jakości opieki świadczonej przez ośrodki opieki paliatywnej. Wzrost oczekiwań sygnalizowany jest przez lekarzy opieki paliatywnej, żądania i skargi docierały do punktu informacyjnego Centrum Onkologii, a także do Konsultanta Wojewódzkiego. Skargi dotyczyły przede wszystkim możliwości uzyskania pomocy paliatywnej w trybie sytuacji naglących, szczególnie w dniach wolnych od pracy, niedotrzymywania umówionych terminów wizyt domowych lub też problemów szczegółowych dotyczących konkretnych sytuacji klinicznych. Wiele ze skarg należy uznać za uzasadnione i zawinione przez personel. Część jednak spowodowana jest niedoskonałościami systemu ochrony zdrowia w ogóle, a tylko zgłaszana do opieki paliatywnej jako do jednej z najlepiej dostępnych form opieki medycznej. Niestety, ciągle jeszcze chorzy lub ich rodziny nie decydują się na wniesienie skarg w sposób pozwalających na ich dokładne wyjaśnienie.

Oceniając obecny obraz medycyny paliatywnej na terenie Mazowsza, można wskazać na pozytywne i negatywne aspekty. Niektóre z nich wymieniłem w tabeli 1. Zestawienie to prezentowałem podczas Konferencji "Sytuacja w zwalczaniu nowotworów złośliwych w woj. mazowieckim" Warszawa 12. 12. 2005 - J. Jarosz "Organizacja opieki paliatywnej w woj. mazowieckim".

Jerzy Jarosz

Konsultant Wojewódzki

w dziedzinie medycyny paliatywnej

dla województwa mazowieckiego